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邵阳市2022年打击欺诈骗保典型案例通报

医疗保障基金是参保人的“看病钱””救命钱”,欺诈骗保行为严重危害医保基金安全,损害广大参保人员切身利益。邵阳市县医疗保障部门积极开展打击欺诈骗保专项行动,坚持发现一起、查处一起、曝光一起。集中整治工作开展以来,邵阳市严厉查处了一批违法违规医药机构和参保人,持续巩固了医疗保障基金监管高压态势。为发挥警示教育作用,现将邵阳市查处的欺诈骗保典型案例予以全市通报,并在邵阳市医疗保障局官网和微信公众号公示曝光。

隆回德铭老年病医院欺诈骗保典型案例

2021年5月,省医疗保障局飞行检查组对隆回德铭老年病医院进行专项检查,对2015年以来住院病人、血透病人进行走访调查取证,调查病人血透真实性,同时结合现场走访情况、大数据比对和现场医院购销存存档资料进行比对,发现该院存在违规出院带药、门诊项目违规住院补偿、诱导病人住院、超标准收费、虚记多记血液透析费用、伪造资料骗取医保基金的问题。

处理结果:隆回县医疗保障局根据《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第十九条、第三十三条和《隆回县城乡居民医保定点医疗机构医疗服务协议书》第二十一条、二十八条、五十七条相关规定已追缴和罚款1134767元的处理,并暂停医保结算6个月,对德铭医院相关责任人进行约谈,对德铭医院违规情况及处理结果在全县范围内进行通报,对所存在的问题限期进行整改。将虚记多记血液透析费用、伪造资料骗取医保基金等问题移送给隆回县公安局,隆回县公安局依据相关法律刑事拘留3人。

武冈市双牌镇白竹村卫生室违规套保案

武冈市打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治专项行动以来,武冈市医疗保障局在日常审核稽查中发现双牌镇白竹村卫生室存在将超医保目录范围药品纳入医保补偿、虚增药品费用、违规操作卫生室帐号,通过定点药店将群众药店购药支出按门诊统筹支出予以报销等违规行为,涉及违规金额53273.54元。

处理结果:武冈市医疗保障局对双牌镇白竹村卫生室追回所有违规资金53273.54元;对虚增药品费用、违规操作卫生室账号补偿计38006.54元处2倍罚款计76013.08元;对在药店登陆操作卫生室账号的严重违规行为,处暂停定点药店双牌健安大药房6个月医保服务;移送武冈市纪委监委及双牌镇党委处理。

城步苗族自治县民康医院违规使用基金案

2021年10月8日至10月29日,邵阳市医疗保障局交叉检查组对城步苗族自治县民康医院医院核查发现;医院存在内部管理不规范、不合理用药及药品价格不合理、虚记费用及超标准收费、不合理收费、不合理检查、违反卫健部门医疗安全和服务质量相关规定等违规问题,违规资金共计221507元。

处理结果:城步苗族自治县医疗保障局对民康医院追回违规医保基金221507元;对药品管理不规范,进销存账实不符等违规问题,处3万元罚款;对虚记费用576元进行3倍处罚,计1728元;对X线胸部正位片超标准收费25228元进行2倍处罚,计50456元;其余违规问题移交县卫健局处理。

新邵博诚医院违规套取医保基金案

2021年8月6日,邵阳市医疗保障局飞行检查组对新邵博诚医院进行专项检查发现;发现新邵博诚医院存在超标准收费、将DR胶片串换成X线摄影纳入医保报销、以车接送、免费餐饮和减免住院费用,发放中介费等形式诱导病人住院、扩大住院指征、过度医疗等违规问题。

处理结果:新邵县医疗保障局对博诚医院追回违规金额81589元,并处2倍罚款163178元;暂停新邵博诚医院医疗服务协议6个月;其余违规问题移交卫健部门处理。

绥宁资源医院违规套保案

2021年8月13日绥宁县医疗保障局对绥宁资源医院进行了现场稽查。核实医院存在挂床住院、超出执业范围开展医疗服务、进销存不相符、无自费药品告知书等违规行为和不规范服务行为,涉及违规金额39701.2元。

处理结果:绥宁县医疗保障局对资源医院追回违规资金69503.4元至医保基金专户;扣减“未保障参保人知情同意权,不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料或不履行知情同意手续的”履约保证金2000元,上缴至医保基金专户;对超执业范围开展小针刀等理疗项目线索移交县卫生健康局处理;解除绥宁资源医院医保定点服务协议。

来源:邵阳市医疗保障局

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